口服华法林如何追踪？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的缺乏症 K 拮抗剂（VKAs）是病理常用持续性和放射治疗血栓持续性疾病的高血压持续性。尽管新型口服抗凝药持续性（NOACs）的可用悄悄减低，VKAs 在老年人、肥胖、原因严重慢持续性肝肾基本功能极度或心脏瓣膜病患儿以及近十年可用 VKAs 且无不良惨剧的患儿里面仍是首选高血压持续性。

1 VKAs 是如何依赖于的？

VKAs 选择持续性缺乏症 K 环氧化物水解酶 C1（VKORC1），从而选择持续性缺乏症 K 的再尿素。缺乏症 K 为肝细胞里面缺乏症 K 持续持续性蛋白——血栓形成表征 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必才可，不会拢合还原的血小板使得缺乏症 K 持续持续性血栓形成表征基本功能受损。

缺乏症 K 尿素和 VKAs 的抗凝主导作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其GABA残基通过 γ-谷氨酰加氧酶将还原的缺乏症 K 转成为缺乏症 K 环氧化物后，赢取完全的胆凝活持续性。缺乏症 K 环氧化物通过缺乏症 K 环氧化物水解酶再尿素，使其可重复可用。VKAs 选择持续性缺乏症 K 环氧化物水解酶，阻断上述步骤

图片来源：作者备有

鉴于甲状腺衍生物血栓形成酶原的砹长近 60 h，启动 VKA 放射治疗后数 5 天方能翻倍稳定的抗凝状态。

2 VKAs 高血压持续性如何受控？

患儿对 VKAs 的质子化较强高度变异持续性，不同副主导作用、基因型、饮食、为首高血压持续性、合并症、甲状腺衍生物能力，也意味著不同肠道里面的生物体组成。

VKAs 放射治疗之后的抗凝强度与肿大或血栓并发症的关系相关，的关系受控 VKAs 的抗凝主导作用至关重要。

血栓形成酶原时间（PT）对 4 种缺乏症 K 持续持续性胆血栓形成表征里面的 3 种（FII、FVII 和 FX）缩减有质子化，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝震荡的主要指标。

世界持续性标准化比值（INR）=（患儿的 PT/标准 PT）ISI 注解：ISI 解读了与世界卫生组织的主要世界持续性参照制剂来得，给定胆血栓形成酶原激酶对缺乏症 K 持续持续性血栓形成表征缩减的质子化持续性，质子化持续性越强，ISI 值越不够高。服用 VKAs 之后将 INR 控制在 2～3 时，大肿大和症状持续性血栓缺血持续性复合拢局的心血管疾病最不够高，这一前提一般来说于大多数适应证，之外卒里面和肾脏血栓缺血持续性的持续性；

机械冠状动脉、机械冠状动脉为首其他意味著持续性因素等患儿才可要大得多的抗凝副主导作用，可根据血栓形成意味著持续性将 INR 前提置为 2.5～4。

3 VKAs 高血压持续性时 INR 极度如何处理？

与未接纳抗凝放射治疗的人群来得，即使 INR 处于放射治疗全域，肿大意味著持续性已经减低。当 INR 升高至 4.5 以上，肿大意味著持续性呈指数级减低。

01. 非肿大/轻度肿大患儿

VKAs 对缺乏症 K 代谢途径的选择持续性本质上是或多或少。停止摄入 VKAs，综合高血压持续性的砹、甲状腺衍生物血栓形成表征的能力以及患儿的缺乏症 K 摄入和粮食供应，抗凝主导作用慢慢地减弱。

对于 INR ≤ 5 的无症状患儿，停用 VKAs 即可在 24～48 不间断内将 INR 减至放射治疗全域，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 保持稳定副主导作用较不够高或长效 VKAs 的患儿，意味著才可不够长时间。

在 INR> 5 的患儿里面，多余缺乏症 K₁ 能使 INR 下降不够快。根据病理原因，缺乏症 K₁ 可以口服、肌注解或肾脏给药持续性：

口服缺乏症 K₁ 6 不间断开始起效，24 不间断内 INR 不会受到影响。为消除 INR 过份校正，建议缺乏症 K₁ 的副主导作用为 1～2.5 mg，第二大不最多 5 mg。

与口服给药持续性来得，缺乏症 K₁ 肾脏给药持续性使 INR 的质子化时间缩短近 4 不间断，但 24 不间断后的 INR 高度相似。

INR 最多放射治疗全域的非肿大患儿的 VKA 再一策略

02. 重度肿大/接纳收治移植手术的患儿

VKAs 相关大肿大的年心血管疾病近为 1%～3%，病死率近为 11%。因此，有效的肿大管理对接纳 VKAs 的患儿至关重要。

一项随机病理实验证明了血栓形成酶原复合物浓缩物（PCC）与新鲜无菌血清来得在 1 h 内使血栓形成和平友好的优效持续性（55% vs. 10%；P

PCC 为首缺乏症 K 在 6 h 内保持稳定和平友好血栓形成里面所起的主导作用已明确，由于前所者短时间内止血的效果，世界持续性指南延揽可用 PCC 而非新鲜无菌血清。

新鲜冰冻血清和四表征 PCC 的来得

为了完全显然 VKA 的抗凝主导作用，所有指南均建议基于康复时的 INR 予以 PCC（≥ 20 IU/kg 表征 IX 当量）为首数 5 mg 缺乏症 K，以迅速翻倍 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的血栓形成基本功能。

根据康复时的 INR 校正的 PCC 副主导作用

* 副主导作用基于体型（≤ 100 kg），对于体型最多 100 kg 的患儿，不应最多该第二大方式有给药持续性副主导作用；kg（bw），公斤体型 在不会床旁 INR 受控的原因下，等待康复 INR 的确诊将导致血块和血栓形成表征耗尽减低。

因此，一些研究来得了固定副主导作用 PCC 和根据康复 INR 修改副主导作用 PCC 的（使 INR 减至 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 肾脏推注解给药持续性可有效借助 INR ≤ 1.5。

为了再加，有指南建议在确诊出原因严重肿大后立即予以方式有概率副主导作用 25 IU/kg PCC + 10 mg 缺乏症 K。必须在皮下注射解后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价显然放射治疗的并进行必要的修改。

原因严重肿大或收治移植手术前所显然 VKA 抗凝主导作用的策略

4 小 拢

尽管新型口服抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球全域内最常用的抗血栓高血压持续性。的关系受控抗凝强度和 VKAs 再一的管理策略将提高放射治疗的安全持续性。

应根据 INR 和肿大原因选择再一 VKAs 震荡的方案：最多 INR 放射治疗全域的无症状或轻度患儿意味著仅才可停用 VKAs；伴原因严重肿大患儿才可要通过皮下注射解四表征 PCC 短时间内显然血栓形成基本功能障碍。

参照文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴